Unter kritisch kranken Patienten im septischen Schock, führt eine niedrig dosierte Hydrocortison-Therapie zu einer Verbesserung des Überlebens Bottom Line Hydrocortison belebt die Umkehrung des Schocks, vermittelt aber keinen Überlebensvorteil bei Patienten mit septischem Schock. Hauptpunkte Frühere Studien, wie die kleinere Annane-Studie (2002), hatten einen Überlebensvorteil in Verbindung mit der Verabreichung von Hydrocortison und Fludrocortison bei Patienten mit septischem Schock und relativer Nebenniereninsuffizienz (Cortisolanstieg lt9 mcgdL nach ACTH-Stimulationstest) vorgeschlagen. Infolgedessen blieben Kortikosteroide Standard von der Obacht für Jahrzehnte unter solchen Patienten. Nachfolgende Studien versäumten es, die Vorteile der Annane-Studie zu duplizieren und sogar vermutete infektionsbedingte Schäden im Zusammenhang mit der routinemäßigen Kortikosteroid-Anwendung. Daher blieb die Rolle der Kortikosteroide im septischen Schock unklar. Die Corticosteroid-Therapie der septischen Schock (CORTICUS) Studie randomisierten 499 Patienten mit septischem Schock, um Hydrocortison oder Placebo zu erhalten. Vor der Behandlung erhielten alle Patienten einen ACTH-Stimulationstest und wurden als Responder (Cortisolanstieg gt9 mcgdL) oder Nicht-Responder (Cortisolanstieg 9 mcgdL) klassifiziert. Im Gegensatz zum Annane-Test zeigte CORTICUS, dass Hydrocortison das Überleben bei Patienten mit septischem Schock, unabhängig von der Reaktion auf ACTH, nicht verbessert. Während es keinen Überlebensvorteil gab, verlieh Hydrocortison eine schnellere Stoßumkehr in allen untersuchten Subgruppen. Die Studienergebnisse zeigen scharf die der kleineren, aber gut entworfenen Annane Trial. Diese Unterschiede sind vermutlich darauf zurückzuführen, dass 1) die Annan-Trials-Population in der Regel bei Studieneintritt kritischer ist, 2) mit einer deutlich höheren Mortalitätsrate in der Placebo-Gruppe und 3) Immundelektion innerhalb von 8 Stunden (gegenüber 72 Stunden bei CORTICUS) . Obwohl der Annane-Test Hydrocortison und das reine Mineralocorticoid-Fludrocortison verwendete (während CORTICUS Hydrocortison allein verwendete), hatte der Zusatz von Fludrocortison wahrscheinlich keine sinnvolle Wirkung, da Hydrocortison-Dosen von 200 mg am Tag maximal den Mineralocorticoid-Rezeptor aktivieren. Eine weitere Studie von Boonen et al. 1 hat unser gegenwärtiges Verständnis des Steroidmetabolismus bei kritischen Erkrankungen in Frage gestellt, da sie eine Verringerung der Mediatoren des Cortisolabbaus bei ICU-Patienten gefunden haben. Als solche können herkömmliche Plasmamessungen des Hormons ungenau sein. Insgesamt ist der Nutzen von Steroiden bei septischen Schockpatienten umstritten. 2 Basierend auf CORTICUS und ausgewählten anderen Studien sollten Kortikosteroide nicht routinemäßig bei erwachsenen Patienten mit septischem Schock eingesetzt werden. Trotzdem kann es einen Vorteil bei ausgewählten Patienten. Wenn eine ausreichende Flüssigkeitsreanimation und eine Vasopressor-Therapie die Hämodynamik wiederherstellen können, empfehlen wir die Verwendung von IV-Hydrocortison (schwache Empfehlung, schlechte Evidenz). Falls oberhalb nicht erreichbar ist, empfehlen wir Hydrocortison 200 mg IV (N251) Placebo (n248) Mittlere Nachbeobachtung: 28 Tage Population Einschlusskriterien Patienten, die 18 Jahre und älter sind Alle Patienten, die im ICU-Septik-Schock innerhalb von 72 h (definiert durch systolische BP-lt90 trotz adäquater Flüssigkeitsersatz oder Bedarf an Vasopressoren gt1h) und Hypoperfusion oder Organdysfunktion, die auf Sepsis zurückzuführen sind, ausschließen Ausschlusskriterien Basiserkrankung mit schlechter Prognose Lebenserwartung lt24h Immunsuppression Behandlung mit Langzeit Kortikosteroide innerhalb der letzten 6 Monate oder kurzfristige Kortikosteroide innerhalb der letzten 4 Wochen Baseline-Merkmale Von der Hydrocortison-Gruppe Demographische Daten: Alter 63 Jahre, weibliche Geschlecht 34, weiße Rasse 94 PMH: HTN 35, CAD 15, HF 4, COPD 11, Krebs 19, DM 20, CRF 9 Zulassungsart: Medizinisch 32, Notfallchirurgie 55, Wahlchirurgie 12 Eingriffe Zufällig einer Gruppe zugeordnet: Hydrocortison - Hydrocortison 50 mg IV wurden für 5 Tage q6h, für 3 Tage q12h, für 3 Tage q24 und dann gestoppt Placebo - Verabreicht mit der gleichen Häufigkeit wie oben 60 Minuten vor der Verabreichung des Studienarzneimittels wurde bei allen Patienten ein ACTH-Stimulationstest mit hoher Dosis (250 mg) durchgeführt. Die Patienten wurden als ansprechend eingestuft (Cortisolzunahme gt9 mcgdL gt248 nmol) oder nicht - Reagieren auf ACTH (Cortisol erhöhen 9 mcgdL 248 nmolL) Vergleiche sind Hydrocortison vs Placebo. Primäre Ergebnisse 28-Tage-Mortalität 34 vs. 32 (P0.51) Sekundäre Ergebnisse Stornoschock 76 vs. 70.4 (P0.41) Zeit bis zur Stoßumkehr 3.3 vs. 5.8 Tage (Pkt0.001) Andere Ergebnisse waren statistisch nicht unterschiedlich : Aufenthaltsdauer, Umkehrung des Organversagens, Neuinfektionsraten, Hypernatriämie, Hyperglykämie. Untergruppenanalyse Reaktion auf Corticotropin 28-Tage-Mortalität 39 vs. 36 (P0.69) Stoßumkehr 94.7 vs. 76.5 (P0.13) Zeit bis zur Stoßumkehr 2.8 vs. 5.8 Tage (Pkt0.001) Nicht auf Corticotropin ansprechen 28-Tage-Mortalität 29 vs. 29 (P1.00) Stornoschock 79.7 vs. 74.2 (P0.18) Zeit bis zur Stoßumkehrung 3.9 vs. 6.0 Tage (P0.06) 28-Tage-Mortalität Etomidat: 45 vs. (P nicht berichtet) Kein Etomidat: 31 vs. 29 (P0.03) Nicht-Responder Etomidat 60 vs. kein Etomidat 43 (P0.004) Unerwünschte Ereignisse Neue Sepsis oder septischer Schock ODER 1.37 95 CI 1.05-1.79 NNH 26 Neuer Schock 6 Vs. 2 (OR 2,78 95 CI 1,02-7,58 NNH 25) Hyperglykämie 85 vs. 72 (ODER 1.18 95 CI 1.07-1.31 NNH 8) Hypernatriämie 29 vs. 18 (ODER 1.59 95 CI 1.13-2.22 NNH 9) Kritik Wahrscheinlichkeitstest Underpowered, nicht die Berechnung Berechnung erfordert Registrierung von 800. Die Autoren beachten, dass sie nicht durchgeführt neuromuskulär-spezifische Analyse für die Entwicklung der Myopathie unter den Patienten zu testen. Es gab 12 Patienten fehlen in der ITT-Analyse. Die Patientenpopulation war weniger krank als die Patienten, die in den vorherigen Studien der Kortikosteroide im Schock eingeschrieben wurden. Post-hoc-Analyse zeigte geeignete Antibiotika in 72 vs 78, Ergebnisse als NSS gemeldet dies bedeutet, dass ein Viertel der Patienten nicht erhalten, entsprechende Antibiotika. 4 Einschlusskriterien von 72 Stunden haben möglicherweise das optimale Fenster der Gelegenheit verpasst. Unterstützt von der Europäischen Kommission, der Europäischen Gesellschaft für Intensivmedizin, dem European Critical Care Research Network, dem International Sepsis Forum und der Gorham Foundation. Roche Diagnostics stellte den Elecsys Cortisol-Immunoassay zur Verfügung. Weiterführende Literatur Boonen E et al. Reduzierter Cortisol-Stoffwechsel bei kritischer Erkrankung. Das New England Journal der Medizin. 2013368: 1477-1488. Gleichzeitiges Editorial Rhodes A, et al. Überlebende Sepsis-Kampagne: Internationale Leitlinien für das Management von Sepsis und septischem Schock: 2016. Critical Care Medicine. 201745 (3) 1-67. NEJM Briefe an den EditorProf. Truman D. Schwarz Optik Magnetismus Das Auge Elektro - Laser - und Nichtlineare Optik Nano - Meso - Atom - Physik Das Objektiv. Präsentation zum Thema: Prof. Truman D. Schwarz Optik Magnetismus Das Auge Elektro - Laser - und nicht-lineare Optik Nano - Meso - Atom - Physik Das Objektiv. Präsentationstranskript: 1 Prof. Truman D. Schwarz Optik Magnetismus Das Auge Elektro - Laser - und Nichtlineare Optik Nano - Meso - Atom - Physik Das Aufnahmeobjektiv 3 150Bilayer PyryliumPSS auf Quarzglas Ab Februar 2003 Mittlere Höhenabweichung 29,92nm Rms Höhenabweichung 40,5 nm Av-Höhe 90,16 nm 4 Maker Fringe Setup (VBS) variabler Strahlteiler (APD) Avalanche Photodiode (PBSC) Polarisationsstrahlenteilungswürfel (TFP) Dünnfilm-Polarisator (BS) Strahlteiler (M) Spiegel (2) Halbwellenplatte (F1) 850 nm Hochpassfilter (F2) (IR) blockierend Scott Glasfilter (RS) Rotationstisch (GTP) Glan-Thompson Polarisator (IF) Interferenzfilter (PMT) Photovervielfacherröhre Unerwünschte Polarisation RS TFP PBSC TFBS M (Quarz) HWP F1 Beispiel Quarz IF GTP APD (Quarz) VBS F2 Referenzsignal Beispielsignal Boxcar 2Boxcar 1 ABF (x) Trigger PMT Nd: YAG 5 Ausbreitung der gebundenen und freien zweiten harmonischen Wellen J. Jerphagnon und SK Kurtz, Maker-Fransen: Detaillierter Vergleich von Theorie und Experiment für isotrope und uniaxiale Kristalle J. Appl. Phys. (2) 6 Pyrylium-NLO-Chromophore Das O-Ion ist von primärer Bedeutung in den ionischen selbstorganisierten Monoschichten (1) ISAM) Filmwachstum Polyester Diphenyl 9 Nichtlineare Optik Makroskopische Polarisation: (2) IJK 2d IJK-Tensor: Gepolte Filme haben eine C-Punkt-Symmetrie 10 Pyryliumsalzfarbstoff für nichtpolierte nichtlineare optische Wellenleiteranwendungen Mark R. Sudduth, 1 Samantha R 1 Derek H. Johnson, 2 Theresa A. Maldonado, 2 Truman D. Schwarz, 1 Martin Pomerantz 3 1 Institut für Physik, 2 Institut für Elektrotechnik, 3 Institut für Chemie und Biochemie Die Universität von Texas bei Arlington TX Hochschulkoordinator ARP NSF Forschungserfahrung für Absolventen 11 CP - Ciliary Prozess Z - Zonula CB - Ziliarkörper L - Linse I - Iris SC - Schlemmkanal S Sclera
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